Automated CT Analysis of Body Composition as a Frailty Biomarker in Abdominal Surgery

JAMA Surg. Published online April 10, 2024 by Fumagalli IA et al.

La letteratura recente è decisamente univoca nel dimostrare come massa e qualità del muscolo psoas siano fortemente associati alla fragilità del paziente e quindi capaci di stimare con buona accuratezza il rischio di complicanze, mortalità e utilizzo di risorse in diverse specialità chirurgiche.

In questo studio di corte su 48.444 patients, si conferma come l’indice di sarcopenia (calcolato automaticamente dalla TAC preoperatoria) sia associato alla 30-day readmission e alla mortalità postoperatoria. Al contrario l’indice di massa corporea e la distribuzione del tessuto adiposo non hanno dimostrato associazione con la fragilità del paziente e di conseguenza neanche con gli outcomes clinici.

Appare evidente come un Risk Score automatico (AI), capace di prevedere con buona accuratezza il rischio di complicanze e mortalità si dimostri utile per: 1) una selezione delle procedure più idonee come prehab, tipo di anestesia, tipo di procedura ecc; 2) un processo di consenso maggiormente “informato”; 3) la mobilizzazione di risorse adeguate (e.g. livello di monitoraggio postoperatorio).

Dalla Redazione

Leggi lo studio: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2817238

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Intraoperative Wound Irrigation for the Prevention of Surgical Site Infection After Laparotomy

JAMA Surgery 2024, Published online February 21, 2024 by Mueller TC et al.

Le infezioni del sito chirurgico si verificano frequentemente dopo un intervento di chirurgia addominale aperta. L’irrigazione della ferita come misura preventiva è una pratica comune in tutto il mondo, anche se mancano prove a sostegno di questa pratica. Questo studio randomizzato non ha riscontrato una differenza significativa nei tassi di infezione del sito chirurgico tra l’irrigazione della ferita intraoperatoria con poliexanide rispetto a soluzione salina o nessuna irrigazione in 689 pazienti sottoposti a laparotomia.

Il trial IOWISI (Intraoperative Wound Irrigation to Prevent Surgical Site Infection After Laparotomy) è uno studio clinico multicentrico, a 3 bracci, randomizzato in cui sia pazienti che valutatori degli esiti erano “blinded”. Lo studio è stato condotto in 12 ospedali in Germania da settembre 2017 a dicembre 2021, con un follow-up di 30 giorni. Elegibili i pazienti adulti sottoposti a laparotomia. Su 11.700 soggetti esaminati, 689 sono stati inclusi e 557 hanno completato lo studio; 689 sono stati inclusi nell’analisi in base ad intention to treat.

In base a questi risultati, l’irrigazione della ferita intraoperatoria con soluzione di poliexanide non dovrebbe essere raccomandata come pratica clinica standard nelle procedure chirurgiche aperte pulite-contaminate.

Dalla Redazione

Leggi lo studio: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2815372

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Critical Behaviors for Perioperative Improvement Teams

Annals of Surgery Open 4(3):p e300, September 2023. by Yuan C et al.

Questo studio si offre come una snella e utile “guida pratica” per una leadership efficace di progetti di Quality Improvement peri-operatorio . Il messaggio chiave è che per condurre con successo un programma di Quality Improvement non basta semplicemente assemblare un team multidisciplinare ma anche possedere comprovate competenze di team management e service design.

Questo Delphi study è stato condotto tra ottobre 2018 e marzo 2019 e ha coinvolto un panel di 14 membri di esperti in ricerca, management e quality improvement. I partecipanti erano rappresentativi di diversi ruoli professionali ospedalieri.

Il framework operativo si articola in sei aree principali: (1) Progetta il team; (2) Gestisci del team; (3) Sostieni il progetto; (4) Formazione e crescita; (5) Rapporta il team verso l’esterno; (6) Gestisci il contesto aziendale.

Ogni area include uno o più comportamenti definiti “critici” per un totale di 24 comportamenti individuati a cui viene associato un esempio di come attuarli in pratica. Per esempio, nel domain “design and define”, i team performanti tendono ad adottare una certa flessibilità sia operativa che di ruoli; mentre nel domain “train and feedback”, i team apprezzano errori e fallimenti come un opportunità di riflessione e miglioramento.

Identificando i comportamenti critici del team ed estraendo consigli pratici dagli esperti, lo studio fornisce un framework utile per tradurre “team e leadership science” in una guida pratica che supporti le azioni di miglioramento continuo.

External link: https://journals.lww.com/aosopen/fulltext/2023/09000/critical_behaviors_for_perioperative_improvement.3.aspx

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Alcoholic chlorhexidine skin preparation or triclosan-coated sutures to reduce surgical site infection: a systematic review and meta-analysis of high-quality randomised controlled trials

Lancet Infect Dis. 2022 Aug;22(8):1242-1251 by National Institute of Health Research Unit on Global Surgery

Le suture “antibatteriche” (rivestite di triclosan) sono raccomandate dall’OMS (2018), dall’Istituto Nazionale per l’Eccellenza Clinica britannico (2019) per mitigare l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico (SSI); le raccomandazioni si basano su un discreto corpo di pubblicazioni e varie meta-analisi. Questo studio recente, pubblicato su Lancet (IF: 56.3), si pone in controtendenza.

Gli autori evidenziano infatti come le numerose meta-analisi condotte fino ad oggi, comprese quelle realizzate come parte del processo di creazione delle linee guida, contengano studi a elevato rischio di bias. Gli autori esprimono ulteriori preoccupazioni riguardo a: (1) presenza di conflitti d’interesse; (2) definizioni altamente variabili di SSI; (3) discutibile rigore metodologico di tali studi, gettando così ulteriori dubbi sui risultati apparentemente conclusivi.

Questo studio si propone di esaminare esclusivamente trial clinici randomizzati (RCT) di alta qualità condotti in modo rigoroso. Per la selezione si è utilizzato l’enhanced Cochrane risk of bias-2 tool.

Sono stati inclusi cinque RCT di alta qualità (8.619 pazienti). Non si sono rilevate differenze significative nei tassi di SSI tra suture “antibatteriche” rivestite e non rivestite. L’analisi stratificata per interventi chirurgici puliti-contaminati, contaminati e sporchi hanno mostrato una simile assenza di beneficio.

Gli autori concludono suggerendo una revisione al ribasso delle Linee Guida e delle raccomandazioni internazionali riguardo l’utilizzo delle suture “antibatteriche” in modo da riflettere questi dati di alta qualità.

Dalla Redazione

External link: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00133-5/fulltext

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Monitoraggio Degli Eventi Sentinella (ES) In Italia: Uno Snapshot Audit

Pata F, Castellani R, Stingone MA, Benzoni C, Quality Improvement Italia Research Group

Gli eventi sentinella (ES) sono definiti come “eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario”.

Gli ES, proprio per la loro particolare gravità, risultano più rilevabili rispetto a eventi di minore entità e si offrono quindi come una metrica realistica della sicurezza delle cure. Per questo motivo gli ES sono, da diversi anni, oggetto di attenzione e monitoraggio a livello nazionale ed internazionale. A fronte di tale progressiva consapevolezza, il numero di eventi sentinella non sembra essersi ridotto negli ultimi 20 anni.

L’obiettivo principale della loro segnalazione è quello di identificare gravi problemi strutturali e di gestione dei servizi sanitari al fine di adottare adeguate misure correttive.

In Italia, nel marzo 2008, nell’ambito di un’intesa Governo-regioni, è stato istituito, presso il Ministero della Salute, l’Osservatorio Nazionale degli Eventi Sentinella, a cui affluiscono i dati dalle singole regioni attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), divenuto operativo con il DM dell’11 dicembre 2009.

Sul tema è intervenuta anche la legge n.24 del 2017 (Legge Gelli-Bianco) prevedendo all’art.2 la predisposizione di una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi da pubblicarsi sul sito internet della struttura sanitaria.

Lo scopo di questo snapshot audit è di scattare una fotografia istantanea sullo stato di salute del sistema di monitoraggio degli eventi sentinella in Italia, al fine di stimolare una discussione costruttiva riguardo a questo aspetto di Gestione del Rischio Clinico ospedaliero.

Leggi il report completo: https://www.qualityimprovementitalia.it/wp-content/uploads/2023/10/ES_Report_QII_2023-1.pdf

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Burden of serious harms from diagnostic error in the USA

BMJ Quality & Safety, Published Online First: 17 July 2023 by Newman-Toker DE et al.
L’errore diagnostico rappresenta una delle principali cause di danno evitabile tanto che l’Accademia Nazionale di Medicina degli Stati Uniti descrive il miglioramento della diagnosi clinica come un “imperativo morale, professionale e di salute pubblica”. Già nel passato, l’Accademia Nazionale aveva indicato come “la maggior parte delle persone sperimenta almeno un errore diagnostico nella loro vita, a volte con conseguenze devastanti. In questo studio effettuato dalla Johns Hopkins School of Medicine e dall’Harvard Medical School, si stima che negli Stati Uniti circa 795. 000 pazienti subiscono una danno permanente o muoiono a causa di errata diagnosi. Per i “big three”, ovvero eventi cardio-vascolari, infezioni e neoplasia, la media ponderata e il tasso di danno grave sono rispettivamente l’11.1% e il 4.4%. Le c.d. quindici malattie pericolose rappresentano il 50.7% dei casi di errata diagnosi; di queste le top cinque (ictus, sepsi, polmonite, trombosi venosa e neoplasia polmonare) ne rappresentano il 38.7%.

External link: https://qualitysafety.bmj.com/content/early/2023/08/07/bmjqs-2021-014130

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Association Between Mobilization and Composite Postoperative Complications Following Major Elective Surgery

JAMA Surg. 2023;158(8):825–830 by Turan A et al.
La mobilizzazione del paziente postoperatorio è una componente essenziale dei programmi ERAS. Ma esiste una correlazione quantitativa tra mobilizzazione e outcomes clinici? In questo studio su 8653 pazienti, si è monitorata la mobilizzazione nelle prime 48 ore del postoperatorio attraverso dei dispositivi portatili andando poi a vedere se esistesse una correlazione con un “pacchetto” di outcomes primari (IMA, ictus, TVP, complicanze polmonari, ileo, tutte le cause di mortalità ospedaliera) e secondari (degenza, dolore postoperatorio e riammissione a 30 giorni). La mobilizzazione mediana dei pazienti con complicanza è stata di 3.2 m/hr vs. 4.1 m/hr per i pazienti senza complicanze. Si è osservata una associazione inversa significativa tra mobilizzazione postoperatoria e complicanze per incrementi di 4 minuti di mobilizzazione. Lo studio, pur non perfetto, introduce una forte riflessione sull’importanza anche di brevi mobilizzazioni per il paziente postoperatorio.

External link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37256591/

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Systematic review of clinical debriefing tools: attributes and evidence for use

BMJ Quality & Safety Published Online First: 28 March 2023 by Phillips EC et al.

Il debriefing in ambito clinico viene definito da alcuni come “il tentativo di colmare il divario tra l’esperienza di un evento e la sua effettiva comprensione”. Il debriefing rappresenta in pratica un’esplorazione guidata di un evento avverso al fine di mitigare l’impatto sul team ma anche di cogliere eventuali opportunità di miglioramento.

Il debriefing è uno strumento ben consolidato nella formazione simulata ed è una componente vitale per l’apprendimento; non ha nulla a che fare con una Significant Event Review, RCA o altre procedure “istituzionali” di Gestione del Rischio Clinico. Il debriefing può avvenire in qualsiasi momento a seguito di un evento, tuttavia, si riferisce più frequentemente a un debriefing “a caldo”, cioè immediatamente dopo l’evento. Il debriefing è una pratica emergente in vari contesti clinici; tuttavia, vi è una mancanza di standardizzazione e di implementazione diffusa. Da questa Review sistematica emergono 21 tipi di debriefing clinico.

A riguardo, nel raccomandare la lettura sicuramente interessante di questo paper, si raccomanda anche di non perdere la consapevolezza che non è tanto il metodo che viene scelto a determinare i risultati ma la qualità e la consistenza con cui lo si mette in pratica; rimanendo sempre a stretto contatto con il “perché” lo si utilizza.

External link: https://qualitysafety.bmj.com/content/early/2023/03/27/bmjqs-2022-015464.info

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How Informed Is Your Informed Consent: Evaluating Differences Between Resident and Attending Obtained Consents for Cholecystectomy

J Surg Educ. 2022 Nov-Dec;79(6):1509-1515 by Singer KE et al.

Analisi retrospettiva di 334 moduli di consenso informato per pazienti sottoposti a colecistectomia. Nello specifico, i consensi sono stati analizzati per inclusione di: conversione “open”, colangiografia intraoperatoria, lesione della via biliare, lesione di strutture vicine, re-intervento, leak biliare. Lo studio è stato condotto in un centro accademico degli Stati Uniti, all’interno di un programma accreditato di specializzazione.

Di tutti i consensi informati analizzati, solo il 47% includeva specificamente l’eventualità di eseguire una colangiografia intraoperatoria, il 47% il rischio di lesione della via biliare, 23% lesioni di altre strutture anatomiche vicine, il 19% leak biliare. Solo il 7% dei consensi informati includeva la possibilità di reintervento.

Nel confronto tra specializzandi e strutturati, gli specializzandi hanno dimostrato maggior attenzione ad includere nel modulo di consenso il rischio di lesione della via biliare (p = 0,002), possibile colangiografia intraoperatoria (p = 0,0007), lesione delle strutture vicine (p <0,0001), reintervento (p <0,0001), e leak biliare (p <0,0001).

External link: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1931720422001829

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Documenting the indication for antimicrobial prescribing: a scoping review

BMJ Quality & Safety 2022;31:787-799  by Saini S et al.

L’emergenza preoccupante e diffusa di antibiotico-resistenze ha dato impulso allo sviluppo di numerose strategie di stewardship antimicrobica. Una delle strategie su cui si insiste particolarmente è la documentazione in cartella clinica dell’esatta indicazione per la prescrizione di ogni terapia antibiotica.

Documentare l’indicazione in cartella è ritenuto così importante da essere indicato come il sesto pilastro per la sicurezza delle terapie mediche insieme a: (1) paziente giusto; (2) farmaco giusto; (3) dose giusta; (4) orario/timing giusto; (5) via di somministrazione corretta. La documentazione dell’indicazione aiuta a prevenire errori, migliora la comunicazione tra sanitari, contribuisce alla ricerca, e permette iniziative di stewardship antimicrobica.

Questa Review documenta da una parte un crescente interesse intorno a questa tematica, dall’altra evidenzia ancora una grande variabilità nella pratica clinica, non solo a livello individuale, ma anche tra le differenti strutture sanitarie e/o aree geografiche.

External link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35552253/

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